有 無

1.どのようなことで受診されますか？該当するもの全てにチェックを入れてください 2.その症状はいつ頃からですか
3.トイレ（おしっこ）大体1日何回行きますか？ 日中 回　　　夜（寝てから起きるまで） 回

4.いままでかかった病気を全て教えてください。治療した（している）病院も教えてください。

5.服用している薬をわかる範囲で書いてください。処方している病院も教えてください。

6.家族などで癌などの大きな病気にかかった方はいますか
6.薬やアレルギーはありますか？
8.女性の方、妊娠の可能性はありませんか
9.喫煙歴はありますか？